Aanpak overtredingen bij declaraties en betalingen in de zorg

Nederlandse Zorgautoriteit

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is toezichthouder in de zorg. De NZa stelt onder andere declaratieregels op in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Ook ziet de NZa erop toe of zorgaanbieders, zorgverzekeraars en uitvoerders van Wlz zich aan de regels houden. Als het nodig is, neemt de NZa een maatregel. Dit kan zijn:

• een aanwijzing geven;
• een last onder dwangsom opleggen;
• een bestuurlijke boete uitdelen.

Nederlandse Arbeidsinspectie

De opsporingsdienst van de Nederlandse Arbeidsinspectie is de leidende dienst voor strafrechtelijke onderzoeken naar fraude in de zorg. Het gaat niet alleen over strafrechtelijk onderzoek naar fraude met zorggelden uit de Wlz, Zvw, Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015 en Jeugdwet. Het gaat ook over fraude met subsidies binnen de zorg. Bijvoorbeeld de subsidieregeling Coronabanen in de Zorg (COZO). De afdeling Recherche Zorgfraude doet deze onderzoeken.

Openbaar Ministerie (OM)

Onder leiding van het Functioneel Parket (FP) doet de Nederlandse Arbeidsinspectie strafrechtelijk onderzoek naar zorgfraude. Het FP is een onderdeel van het Openbaar Ministerie (OM). Bij de aanpak van zorgfraude werkt het FP ook samen met andere partners. Zoals de regionale arrondissementsparketten, toezichthouders, zorgverzekeraars en gemeenten.

De inzet van strafrecht is één van de schakels bij bestrijding van zorgfraude, maar wel een onmisbare. Een strafrechtelijk onderzoek wordt, na afronding, aan de strafrechter voorgelegd. Het is de strafrechter die dan beslist welke straf op zijn plaats is. Het FP kan ook zelf een straf geven in de vorm van een geldboete of taakstraf.

Zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars kunnen op verschillende manieren fouten en fraude aanpakken. Zij sluiten overeenkomsten met zorgaanbieders en verzekerden. Zorgverzekeraars kunnen verschillende maatregelen nemen. Bijvoorbeeld:

• terugvorderen van onterecht betaalde declaraties bij zorgaanbieders;
• stoppen van de overeenkomst (bijvoorbeeld de opzegging van een contract met een zorgaanbieder);
• registratie in het Extern Verwijzingenregister (EVR) (dit is een register waar financiële instellingen personen registreren die hebben gefraudeerd);
• aanpassing van de budget- of tariefafspraak (zo leggen zorgverzekeraars het maximaal te declareren bedrag in een jaar aan banden)

Een deel van de maatregelen staat in een gemeenschappelijke richtlijn. Dit is de Maatregelenrichtlijn. Deze schrijft zorgverzekeraars voor welke maatregel ze voor sommige overtredingen kunnen nemen. Naast deze maatregen kunnen zorgverzekeraars gebruik maken van het tuchtrecht.

Gemeenten

Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en Jeugdwet. Gemeenten hebben een belangrijke rol in de bestrijding van fraude binnen het sociaal domein. En om regelovertreding te voorkomen.

Gemeenten controleren de rechtmatige en doelmatige besteding van Wmo- en Jeugdwetgelden. Ook houdt de gemeente toezicht op de naleving van de regels van de Wmo en Jeugdwet. Hiervoor wijst de gemeente toezichthouders aan. Een toezichthouder doet zelfstandig onderzoek. Bijvoorbeeld bij vermoedens van fraude of oneigenlijk gebruik. Na uitkomst van het onderzoek kan de gemeente gaan controleren.