Toestemmingsformulier vaccinatie corona en aanlevering vaccinatiegegevens RIVM
Formulier van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Met dit formulier geeft u als bewoner van een verpleeghuis of instelling voor gehandicapten toestemming voor vaccinatie met het Comirnaty-vaccin van BioNTech/Pfizer. En dat uw gegevens worden doorgegeven aan het RIVM. Voor de wettelijk vertegenwoordigers van deze bewoners is er een apart formulier.
Toestemmingsformulier vaccinatie corona en aanlevering vaccinatiegegevens RIVM (PDF | 1 pagina's | 75 kB)
Formulier vaccinatie voor wettelijk vertegenwoordigers van bewoners van een verpleeghuis of instelling (PDF | 1 pagina's | 23 kB)