Toespraak van minister Kuipers bij de 10e Els Borstlezing
Toespraak van minister Kuipers (VWS) bij de 10e Els Borstlezing. Deze vond plaats op 26 september 2023.
Goedemiddag, Geachte aanwezigen,
Als 1e D66-minister na Els Borst, als eerste vakminister na haar ministerschap ook, is het me een eer om de Els Borstlezing vandaag uit te mogen spreken.
We hebben het over een thema waar de jeugd van Els Borst mee verweven was. We hebben het over schaarste. Geboren in 1932 in Amsterdam, groeide Els op in een tijd van grote tekorten. Eerst was er de grote depressie. Toen was er de Tweede Wereldoorlog. In de hongerwinter was Els 13 jaar oud en vel over been. Ze werd ondergebracht bij familie in het dorpje Anna Paulowna. Als 1 van de weinigen had ze aan de honger in de stad weten te ontsnappen.
De schaarste van toen is van een heel andere orde dan de schaarste van nu. Een gebrek aan voedsel, of een bijvoorbeeld gebrek aan personeel: het is niet met elkaar te vergelijken, maar we moeten er wel een antwoord op vinden. Dat probeer ik in ieder geval voor de zorg. Voor ik daarover met u het gesprek aanga, is het misschien goed om eerst te kijken hoe de zorg aankwam bij waar ze nu is, want de geneeskunde is eigenlijk een, in de geschiedenis, heel jong vakgebied.
Eeuwenlang konden mensen weinig als ze ziek werden. Sommige ziekten gingen vanzelf over, andere kwam je aan te overlijden. Wat de uitkomst was, - zo geloofde men - lag in de handen van God. Pas begin 19e eeuw, kwam steeds meer het besef dat de mens zélf invloed had op zijn of haar leven. Dat ongelijkheid geen wet van de natuur was, maar door mensen ontstaan. En ongelijkheid was er.
In steden woonden op een steenworp afstand van de met bladgoud gedecoreerde grachten, grote arbeidersgezinnen in armoedige omstandigheden. Vochtige kelders en tochtige zolders waren hun deel. Koken, eten, wassen, slapen; allemaal in dezelfde kleine ruimte.
Een keihard leven. In Amsterdam bijvoorbeeld stierf 1 op de 2 kinderen voor het 5e levensjaar. 1 op de 2. In Rotterdam overleden in arme wijken 2 keer zoveel pasgeborenen als daar waar de mensen geld hadden. 2 keer zoveel. Houdt u dat getal even in gedachten. Het was dé aanleiding om in het midden van de 19e eeuw, rond 1850, het 1e kinderziekenhuis van Nederland op te richten: het Sophia Kinderziekenhuis. Optimisten als Samuel Sarphati of Balzagette zorgden in Amsterdam en Londen dat het vuilnis werd opgehaald, dat riolering werd aangelegd.
Een schone omgeving was toen het belangrijkste middel om cholera- tyfus- en andere uitbraken een halt toe te roepen. En later in de 19e eeuw zagen we de ontwikkeling van anesthesie, van een beter begrip over infectieziekten en, aan het eind van de 19de eeuw, de introductie van röntgendiagnostiek.
De wetenschap kreeg daarmee vleugels. Zorg werd echt zorg zoals we dat tot op de dag van vandaag kennen. Gericht op diagnostiek en op behandeling. Ziekenhuizen schoten als paddenstoelen uit de grond.
Vlak voor de geboorte van Els maakte de ontdekking van penicilline de weg vrij voor het behandelen van infecties en infectieziekten, maar de grote depressie van de jaren '30, en de oorlog in de jaren '40 zetten een stop op die vooruitgang. De levensverwachting nam af, wetenschappelijk onderzoek stagneerde en het duurde even voor dat na de Tweede Wereldoorlog weer op gang kwam.
Maar in de jaren '50, toen Els aan haar co-schappen begon, ronkte bijvoorbeeld het Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde van vooruitgangsgeloof. Een beschrijving van methode de van 'controlled studies' waarin verschillende benaderingen met elkaar vergeleken werden. Beschrijving van nieuwe ziektebeelden, van nieuwe medicamenten, van nieuwe vaccins.
Mijn moeder heeft een leven lang last gehad van een polio-infectie in haar jeugd. Wat moet het voor haar een geruststelling zijn geweest dat het rijksvaccinatieprogramma mij en mijn broers tegen dat lot beschermde.
Toen ik arts werd, zag ik met eigen ogen hoe hard het ging. Introductie van CT- en MRI-scanners, van echografie, van kijkoperaties die ervoor zorgen dat patiënten sneller herstelden en eerder naar huis konden. Vandaag zijn veel vormen van kanker, of ziekten als cystic fybrosis, niet noodzakelijkerwijs meer een doodvonnis. Het zijn gouden tijden. Het geloof in alles wat we kunnen is groot.
Maar tegelijkertijd piept en kraakt het. De Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid ziet schaarste in mensen en in middelen [1]. En met middelen denkt de Raad logischerwijs aan geld, maar er is ook een gebrek aan grondstoffen – voor medicijnen, bijvoorbeeld.
Die schaarste kan tot levensgevaarlijke situaties leiden. We dragen daarom niet voor niets bij aan bijvoorbeeld een nieuwe kernreactor in Petten. Daarmee kunnen isotopen geproduceerd worden voor diagnostiek en behandeling voor bijvoorbeeld patiënten met infectieziekten, hart- en vaatziekten en ook bepaalde soorten kanker.
Maar het grootste probleem is het tekort aan mensen. De reden is simpel: de naoorlogse geboortegolf zorgt er nu voor dat de samenleving verhoudingsgewijs veel ouderen en weinig werkenden telt. De arbeidsmarkt staat daarmee onder hoogspanning. 1 op de 6 mensen werkt momenteel in de zorg en als we deze zorg op dezelfde manier blijven organiseren als we heel lang gedaan hebben - ik gaf al aan: de omslag hebben we echt gezien ruim 120 jaar geleden en tot op de dag van vandaag doen we in essentie hetzelfde – als we dat door blijven doen dan loopt dat in 2040 op naar 1 op de 4 mensen die nodig zijn in de zorg. Die mensen zijn er niet, ze zijn er nu al niet. Als ze er wel waren, dan zou de zorg als een koekoeksjong sectoren als onderwijs bijvoorbeeld en de klimaattransitie uit het nest duwen.
Schaarste dus, schaarste die invloed heeft op onze zorg én op onze gezondheid. Inschrijven bij een tandarts, of bij een huisarts – heel lang gewoon het fundament van onze zorg – lukt voor veel mensen niet meer. Heb je geestelijke gezondheidszorg nodig, dan kan het maar zo 1 jaar, 2 jaar en soms nog langer duren voordat je überhaupt een 1e intake hebt.
Goed dus, dat het Centrum voor Ethiek en Gezondheid juist dit thema koos voor deze lezing. Politiek ging daarbij altijd al over het verdelen van schaarste en daarmee over ethiek. Hoe groter de schaarste, hoe prangender ook de ethische vraag hoe we de tekorten eerlijk verdelen. En hoe we tegelijkertijd de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg garanderen, zodat iedereen de zorg krijgt die hij nodig heeft. Ten tijde van COCID, maar ook als dat veel rustiger is en we hele andere uitdagingen hebben. Nu en in de nabije toekomst. Het CEG heeft ons in Code Rood niet voor niets opgeroepen te bedenken welke keuzes in tijden van schaarste rechtvaardig zijn.
Het antwoord op al die vragen ligt in meer samenwerking en minder concurrentie. U heeft misschien gehoord over het integraal zorgakkoord. Een reeks van afspraken, tussen alle partijen uit de zorg, inclusief allereerst patiëntenorganisaties en ook gemeenten en sociaal domein. Alle partijen in de zorg en daarbuiten - bedoeld om de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg overeind te houden in tijden van schaarste.
Daarbij hebben we met elkaar afgesproken dat we gaan samenwerken in netwerken. Dat is in Nederland een noviteit, want in de zorg was het tot nog toe vaak ieder voor zich. We hebben meer dan 45.000 individuele zorgaanbieders, niet medewerkers maar zorgaanbieders: instellingen. De gedachte was: altijd iedereen met elkaar in concurrentie laten gaan helpt het beste. Dat werkt niet meer.
Daarnaast zijn we hier van oudsher gewend dat alle zorg op een steenworp afstand ligt. Voor elk probleem een plekje bij de huisarts. De spoedeisende hulp vlakbij. Dat klinkt heel veilig, maar het huidige systeem zorgt vooral voor schijnveiligheid, want de mensen zijn er niet meer om iedere SEH 24/7 met voldoende goed opgeleid personeel te bemannen. Een spoedpost in elke plaats is ook niet nodig, want ambulances zijn inmiddels bijna rijdende SEH’s en niet alleen zij kunnen meer. Specialisten – verpleegkundigen, artsen – kunnen ook meer, maar hoe geavanceerder een behandeling, hoe kleiner de kans dat je eigen behandelaar die volgens de laatste stand van de wetenschap kan bieden. Dat betekent dat als specialisten in netwerken samenwerken, ze met elkaar wel het hele vakgebied kunnen bestrijken.
Daarnaast helpen digitale toepassingen ook bij het leveren van goede zorg. Soms denken mensen dat ze een huisarts nodig hebben, maar kunnen ze ook een antwoord op hun vragen vinden bij bijvoorbeeld thuisarts.nl. Een digitale medicijndispenser geeft een cliënt vrijheid, omdat die een seintje geeft wanneer welk medicijn moet worden ingenomen in plaats van dat daar een zorgprofessional voor moet komen iedere dag of meerdere keren per dag. Alles wat we zelf kunnen doen, geeft ruimte aan professionals om zorg te verlenen die we niet zelf kúnnen doen. En dan hoge kwaliteit te leveren.
Goede toegankelijke zorg, vraagt dus om meer zorg thuis. U hoort mij daarmee feitelijk zeggen: die beweging van 120 jaar geleden moeten we voor een deel weer omdraaien. Maar ook meer autonomie, van iedereen die het in zich heeft zelfredzaam te zijn.
Als we blijven doen wat we deden, krijgen we steeds minder van wat we kregen en dat is voor u en voor mij misschien niet zo erg. Ik vermoed dat u net als ik probeert om gezond te leven, dat u een fijne woning heeft en genoeg vrienden om u heen. Dat beschermt al tegen veel kwalen. Als u toch ziek wordt, dan heeft u waarschijnlijk een netwerk dat kan helpen om er voor te zorgen dat u de beste behandeling krijgt ten allen tijden voor uw kwaal.
Er is ook een hele grote groep mensen voor wie dat niet geldt. Mensen die bij geboorte al 10-0 achterstaan, omdat ze in een gezin worden geboren waar bijvoorbeeld veel stress is, waar soms gerookt wordt, waar gezonde voeding niet voorhanden is. Mensen die in de stad net een kamer zonder keuken kunnen betalen, en hun kinderen dus elke dag afhaalmaaltijden te eten geven. [2] Mensen zonder netwerk en zonder geld. Hoe vinden zij de weg? Ziehier een van de oorzaken van onze gezondheidskloof.
De plek waar je wieg staat bepaalt steeds meer hoe je oude dag eruit ziet. Net als de kleur van je huid, je geslacht of de opleiding die je deed. Ik vertelde net dat het Sophia Kinderziekenhuis werd opgericht omdat er in de arme wijken van Rotterdam 2 keer zoveel kinderen stierven rond de geboorte, als in de rijke wijken. Dat verschil is ondertussen verdubbeld. Het is niet meer 2 keer zoveel, maar 4 keer zoveel.
Ook het verschil in gezonde levensjaren wordt steeds groter. Mensen met een lagere of middelbare opleiding hebben als ze ouder worden veel vaker last van chronische aandoeningen als astma, hartfalen, of artrose. Ook hun kans op overgewicht is groter [3] en dat overgewicht veroorzaakt, u weet het, ook weer chronische aandoeningen, zoals diabetes type II.
Gezondheid is dus een schaars goed, maar betekent dat ook dat ongelijkheid een gegeven is? Ik vind van niet. Het is aan ons om telkens in te zetten op het maximaal terugdringen van gezondheidsverschillen. En dat betekent dus dat we ziekten als diabetes type II, of hart- en vaatziekten niet alleen moeten behandelen. We moeten ze vooral zien te voorkomen. Zorg die we niet hóeven te bieden, kan ook niet oneerlijk verdeeld worden en gelukkig kunnen heel veel mensen daarbij helpen. Die taak is, laat ik dat nadrukkelijk zeggen, niet weggelegd voor zorgmedewerkers alleen.
Ik wil jullie daar graag een illustratie van geven. Ik neem een illustratie uit het buitenland.
Een aantal jaar geleden zagen artsen in Kopenhagen dat het aantal mensen met ernstig overgewicht en ook met diabetes type II in de wijk Tingbjerg, een wijk in Kopenhagen, veel harder steeg dan in de rest van de stad [4]. Het is een stadsdeel met veel verouderde, slecht geïsoleerde woningen, en elkaar rivaliserende jeugdbendes.
Artsen zijn gewend te medicaliseren – ik kan het weten, maar hier deden ze iets verfrissends: ze zochten contact met woningbouwverenigingen, welzijnsorganisaties, buurthuizen, kinderdagverblijven.
Gezamenlijk startten ze een 25 jaar durend programma om gezondheidsverschillen terug te dringen. Woningen werden opgeknapt. Schuldhulptrajecten werden gestart. In overleg met de bewoners werden volkstuinen aangelegd, waar vooral de vrouwen uit de buurt de tuin gingen bewerken. Vrouwen die anders dagenlang hun huis niet uit kwamen. Een restaurant uit de buurt leverde zaaigoed en nam de oogst af. Het hielp inwoners met recepten voor gezonde maaltijden. De cijfers voor diabetes type II en ernstig overgewicht stabiliseerden. De verwachting is dat ze de komende jaren zullen dalen. Gezondheidswinst op komst, zonder dat er ook maar één witte jas aan te pas is gekomen. Maar wel winst die vraagt om een lange adem.
Willen we de gezondheidsverschillen verkleinen, dan vraagt het om de bereidheid oplossingen te zoeken buiten de spreekkamer, om gezondheid als onderdeel van al ons beleid zien. In de manier waarop wijken ingericht worden, bijvoorbeeld, helpt het als het bewoners gemakkelijk gemaakt wordt om te bewegen. Met niet alleen klimtoestellen voor kinderen, maar ook een trapveldje voor pubers. Met veel meer veilige fietspaden en minder ruimte voor vervuilende auto’s. Van het ministerie, van VWS vraagt het om de toegang tot schaarse zorg eerlijker te verdelen.
Misschien denkt u nu: waarom niet meer geld of meer marktwerking? We hoeven maar naar het buitenland en bijvoorbeeld naar de VS te kijken om te zien dat dat niet automatisch leidt tot een verbetering van zorg. Daar is de zorg zo duur dat mensen zonder zorgverzekering vaak lang wachten om hulp te vragen. Te lang, soms.
Volledig bepaald en betaald door de overheid dan, zoals in Engeland? Daar zitten zeker voordelen aan, maar ook daar zien we dat het systeem zo slecht functioneert dat mensen met geld hun zorg buiten de National Health Service inkopen. Wie dat niet kan, moet in dat geval lang – en vaak te lang – wachten. Dat is verschrikkelijk voor de mensen die het treft, maar ook voor de bevolking in zijn geheel, constateren bijvoorbeeld onlangs economen in een artikel in The New York Times. Dat was een vergelijking tussen vele wat dan mooi heet ‘high income countries’. Is de zorg in een land niet op orde, dan heeft dat zijn weerslag op de economie. In het Verenigd Koninkrijk vallen oudere werknemers vaker ziek uit, dan in andere landen met ontwikkelde economieën. [5] Dat verband leggen economen in de VS, maar ook hier. [6]
Het zet een streep onder wat we allemaal weten. De zorg staat niet op zichzelf. Net zo min als de gezondheid van een individu op zichzelf staat. Gezondheid en zorg zijn niet primair kostenposten.
Ze zijn een waarde, een pijler onder onze maatschappij. Daarom kunnen we niet blijven toekijken hoe de gezondheidsverschillen steeds groter worden. Daar mogen we wat mij betreft best wat radicaler over gaan denken en niet alleen kijken naar hoe we gedrag kunnen veranderen, maar ook stelliger zijn als het gaat om het oppakken van de rekening.
Als we het over het milieu hebben, vinden we het ondertussen de normaalste zaak dat de vervuiler betaalt. Waarom betalen de vervuilers van onze volksgezondheid niet mee aan de schade die ze aanrichten? Philip Morris, Chemours, Tata Steel – al decennia verspreiden ze giftige stoffen onder onze bevolking. De kankeratlas laat ons zien wat de gevolgen daarvan zijn. McDonalds, Haribo en Coca-Cola weten heel goed dat hun producten ongezond zijn.
Wat mij betreft gaan al deze bedrijven meer belasting betalen dan ze nu doen. Want op dit moment worden mensen onnodig ziek en onze samenleving betaalt veel aan zorg die voorkomen had kunnen worden. Het lijkt me niet meer dan fair dat de bedrijven die bijgedragen hebben aan het creëren van die kosten, ook bijdragen aan de dekking ervan.
Daarbij moeten we zelf natuurlijk ook blijven werken aan het verkleinen van gezondheidsverschillen. Dat is een uitdaging, maar ik ben optimistisch. Als ik zie wat we allemaal kunnen, welke vooruitgang we elke dag opnieuw boeken: in de wetenschap, in de manier waarop we met elkaar samenwerken, in de wil om er met elkaar uit te komen en schaarste ons niet te laten beknotten, maar juist boven onszelf uit te laten stijgen, dan kan ik niet anders dan concluderen dat het gaat lukken om de verschillen in gezondheid terug te dringen. Ook om de zorg meer te zien als een kans en minder als een kostenpost.
Wat zou het mooi zijn als we over 20 jaar kunnen zeggen dat niet alleen de overlevingskans na kanker is gestegen, maar het ons ook gelukt is om alle kinderen rookvrij te laten opgroeien. We hebben het goed gedaan als in 2040 niet meer, maar veel minder dan de helft van de Nederlanders overgewicht heeft. Als tegen die tijd gezond eten voor iedereen de norm is en driekwart van de mensen dagelijks voldoende beweegt. En als het ons is gelukt om tegen die tijd een zorgsysteem te hebben dat goede zorg levert en toegankelijk is voor iedereen, maar dat vraagt dan wel om inzet van ons allemaal. Het vraagt om de bereidheid om over grenzen heen te werken, binnen en buiten de zorg. De bereidheid ook om soms verder te reizen, omdat je weet dat de zorg er niet alleen voor jou, maar voor iedereen beter op wordt.
Het vraagt ook om de acceptatie dat zorg op een andere manier geleverd wordt. En het vraagt om uithoudingsvermogen, het voorbeeld uit Kopenhagen laat het al zien. Want het bouwen van een gezonde samenleving waarin goede zorg de norm is, is als het beklimmen van een hoge berg. Als je tie10 stappen gezet hebt, lijkt het landschap nauwelijks veranderd, en lijkt het doel misschien wel verder weg dan ooit. Pas als je bent waar je wilt zijn, kun je terugkijken en zeggen: we hebben echt wat bereikt!
En dus moeten we samen door. Schaarste eerlijker verdelen. Als dat lukt, hebben we een blijvende invloed op de gezondheid van onze kinderen, onze kleinkinderen en ook op die van hun kinderen.
Dank u wel.
[1] Kiezen voor houdbare Zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak. Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid.
[3] Cijfers en feiten gezondheidsverschillen | Loketgezondleven.nl
[5] Opinion | Why Is British Inflation so High? - The New York Times (nytimes.com)